支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula,BPF)是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管,是肺切除术后严重的并发症之一。目前,随着胸外科的飞速发展,肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率明显下降,已不足1%,但BPF处理困难,病死率仍达16.4%~71.2%。因此,对于肺切除术后支气管胸膜瘘的防治至关重要。肺切除术后发生支气管胸膜瘘的主要原因包括:①活动性肺结核,支气管残端不愈合;②术后胸腔引流不畅、胸腔积液,胸膜腔或肺部感染,影响支气管残端愈合,从而导致支气管残端部分裂开;③支气管残端癌使其不闭合;④术中支气管残端缝合过紧使残端供血不足,或缝合不牢及结扎线脱落,导致支气管残端裂开;⑤术中支气管残端保留过长,周围解剖过多或损伤支气管动脉,影响残端血供且易继发感染,导致残端裂开。⑥糖尿病等影响愈合的疾病控制不满意及低蛋白血症、贫血等不能及时纠正等,均可导致支气管残端不能正常愈合。支气管残端瘘病人的预后与支气管残端瘘发生的时间早晚有关,手术后30d内发生的支气管残端瘘死亡最多(83%),主要死因为吸入性肺炎;而30d后发生的支气管残端瘘因吸入性肺炎而死亡者数量显著减少。迟发性支气管残端瘘发生时纵隔已基本固定,不会产生类似张力性气胸样的病理后果,但大多数仍需行胸腔引流治疗,病人长期携带引流管,严重影响了生活质量。目前国内外报道治疗BPF的方法很多,其中对症、支持治疗,根据药物敏感试验选择广谱有效抗菌素应用,化痰药物的使用并注意呼吸道护理,防止分泌物潴留;纠正脱水、电解质、酸碱平衡紊乱,并严格控制血糖等,此为所有治疗的基础。利用纤维支气管镜使用硬化剂、黏合剂、生物蛋白胶、明胶海绵、支气管支架等材料封堵瘘口,以达到治疗目的。纤维支气管镜具有柔软、操作灵活、可视范围大、确诊率高等优点,患者可以在清醒状态下进行操作,易观察病情变化,损伤小,操作时间短,安全。此方法需要在通畅引流、控制感染、良好镇咳等前提下进行,且受技术水平、瘘口腔径以及患者的难受力等诸多因素影响较大,存在一定得风险及失败率,临床上需进一步完善。手术治疗,包括胸腔镜手术及常规开胸手术。关于手术的指征和时机的选择尤为重要,对于肺切除术后10d内出现BPF,若无胸腔感染或在感染得到控制的前提下,应立刻二次手术,重新缝合支气管残端,并用血供良好的自体组织或粘合剂加固修补支撑,或在闭合支气管瘘口的同时或行二期肌瓣成形术、肌瓣转移填塞术、大网膜填塞术或胸廓成形术等。30d后发生的BPF,要根据具体情况慎重选择手术,影响因素包括原发病的病因:结核或恶性肿瘤的不同;支气管残端长度的限制;胸腔感染的控制情况等。附3例左全肺切除术后较晚发生支气管残端瘘病例:3例患者均为男性,平均年龄55岁,左全肺切除术后30d以上,经胸部CT和纤维支气管检查证实支气管残端瘘。其中两例为左肺结核性毁损肺术后,均行Y型单侧覆膜盲端支气管支架封堵瘘口,一例术后继续行胸腔闭式引流治疗2月后痊愈;一例术后4日因不能难受取出封堵支架。第3例患者为左肺鳞癌术后,完善术前准备后,行左侧胸腔纤维板剥脱、脓胸清除、心包内重新处理血管并游离左主支气管至隆突处,二次切除残端并用3-0prolene线缝合及带蒂心包片覆盖。术后顺利拔除胸引管,痊愈出院。总之,积极努力预防BPF的发生及寻找治愈率更高、创伤更小的治疗方式以提高患者的生活质量是我们的研究方向。
一定义:自发性气胸是因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂,引起气体在胸膜腔内蓄积。二病因及发病机制:气胸的发生与病变的肺泡内压骤增有关,一般来说,引起正常肺泡破裂所需的压力为7.8-13.7kPa(58.6-103.0mmHg)。而有病变的肺泡和肺大疱所能承受的压力远远小于正常肺泡,所以容易破裂,以下这些情况容易发生气胸:1剧烈咳嗽,腹压增高2呼吸道感染引起局部气道半阻塞状态,气体只能进入远端肺泡,而排出不畅,使受阻远端肺泡内压升高3哮喘持续状态4机械通气,气道内持续正压,超过病变肺泡所能承受的压力极限5一些体力活动时,如突然用力、突然改变体位、打哈欠等自发性气胸根据气体溢入胸膜腔的原因分为原发性(PSP)和继发性(SSP)。PSP指既往无肺部原发性疾病的自发性气胸,多由肺尖部脏层胸膜下肺小泡破裂而突然发病,多见于青少年,尤其是身材瘦长或扁平胸廓体型者。绝大多数自发性气胸患者的肺大疱均位于上叶肺尖部。关于其病因,Withers认为瘦长体型的患者由于肺的快速生长而引起肺尖局部缺血,易发生营养性血供障碍,再加上通气量较大,易导致肺泡弹力纤维破坏形成肺尖部大疱;个子高的患者双肺上叶特别是肺尖部胸膜腔负压较肺底大,肺尖传导的压力高,致使扩张的肺泡破裂形成气胸。研究表明,胸廓结缔组织和肺弹力纤维发育异常引起胸廓和肺组织生物力学改变,可能是扁平胸廓青少年易发生自发性气胸的一个主要原因。因此,在中青年患者中,双侧肺尖的肺大疱形成最为多见,有部分患者虽以单侧气胸就诊,但对侧也有单发性气胸史,有文献报道此概率为87.7%。,因此有很多研究报道,中青年单侧自发性气胸患者,同期行微创双侧肺大疱切除治疗,效果值得肯定。SSP指继发于肺部原发病的气胸,主要是肺内型肺大疱破裂,穿透脏层胸膜所致,一般继发于小支气管的炎性病变,常与慢性阻塞性肺气肿并存。随着肺大疱的增大,患者可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状,降低了患者的生存质量,在剧烈咳嗽、屏气或运动时可能出现自发性气胸,双侧同时发作虽较少见,但严重威胁患者生命。其他疾病:肺结核、肺脓肿、肺癌、感染、月经期自发性气胸(1968年Maurer首次报道,1972年Lillingto等正式命名)、获得性免疫缺陷综合征患者(通常发生在卡氏肺曩虫肺炎PCP的基础上,患PCP的艾滋病者,约6%发生气胸,死亡率高达50%,在需要通气支持的患者中,死亡率接近90%)等。三治疗部分患者可采用内科保守治疗或行胸腔闭式引流使其吸收自行愈合,但往往不能去除气胸产生的根本原因。但有约25%患者复发,患者二次复发后再次发生气胸的概率高达50%,手术能避免或减少复发。传统的开胸切除肺大疱虽能彻底清除病灶,但因创伤大,恢复时间长,影响美观,不为治疗首选。1991年Nathanson首次报道了电视胸腔镜手术(video-assistedthoraco-scopicsurgery,VATS)治疗肺大疱。随着近年来国内微创技术的发展和设备的普及,电视胸腔镜在自发性气胸治疗中的应用日渐成熟。VATS具有视野清晰、创伤小、时间短、治疗彻底、痛苦轻、恢复快、住院周期短等优点,已经成为自发性气胸外科治疗的标准。手术适应证:首次或再次发作的青年自发性气胸;经常规胸腔闭式引流5-10d后仍有中到重度漏气。经典胸腔镜下手术采用三孔手术组:经腋中线第7肋间做一长约1.5cm观察孔,经第4肋间腋前线、第5肋间腋后线分别做一个1.5cm操作孔,于观察孔进10mm30°胸腔镜镜头。双孔手术组:经腋中线第7肋间做一长约1.5cm观察孔,经第4肋间腋前线做一个2cm操作孔,不做腋后线操作孔。于观察孔进10mm30°胸腔镜镜头。腋后线至肩胛线间第5或第6肋间操作孔由于局部肌肉发达,经此处进trocar须刺穿背阔肌、前锯肌、肋间肌等背部肌群,极易出血,一旦损伤肌肉营养支或肋间血管,由于切口小、肌肉肥厚,无法彻底止血,术中持续出血,轻者影响术者心情,重者影响手术视野,导致操作不便,成为手术过程中的潜在危险因素。双孔手术组术中出血量、术后疼痛感觉评分、镇痛药量、住院时间均明显少于三孔手术组(均P<0.05);手术时间、术后胸管留置时间2组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。目前已可以在单操作孔下完成肺大疱手术,使患者创伤更小、恢复更快。